Proces Toekennen pgb

In het zorgtoekenningsproces geeft de budgetverstrekker aan de betaalinstantie gegevens door van het budget dat is toegekend aan een budgethouder. Het proces ‘Toekennen budget’ betreft het toekennen van budget voor het leveren van zorg in de leveringsvorm ‘Persoonsgebonden budget’. De betaalinstantie kan, mede op basis van de gegevens in het toekenningsbericht, bepalen of een door een budgethouder ingediende declaratie uitbetaald mag worden.

Nieuw #

Als de budgethouder van de budgetverstrekker het recht heeft gekregen op persoonsgebonden budget, dan stuurt de budgetverstrekker een toekenningsbericht met informatie over dit budget naar de betaalinstantie.

Het geheel aan toegekend persoonsgebonden budget kan verschillend opgebouwd zijn:

• één functiebudget per jaar, zoals altijd het geval in de Wet langdurige zorg;
• één functiebudget over meerdere jaren;
• meerdere functiebudgetten, per zorgfunctie en/of per periode.

Nadere afspraken over het toekennen van een budget zijn vastgelegd in de bedrijfsregels.

Aandachtspunten betreffende het toekenningsbericht in de Wmo en Jeugdwet #

1. Differentiatie in het budget bij het toekennen betekent ook differentiatie bij het opstellen van zorgovereenkomsten, het declareren van zorg en het afsluiten van het budget. Vanuit het belang van de budgethouder is daarom het advies één budget per jaar toe te kennen.
2. Het verantwoordingsvrijbedrag is het vrij te besteden bedrag per functiebudget. Het functiebudget is het budget per zorgfunctie inclusief het verantwoordingsvrijbedrag. In het geval van meerdere budgetten kan per functiebudget een verantwoordingsvrijbedrag toegekend worden. Het is mogelijk het verantwoordingsvrijbedrag toe te kennen op zorgfunctie 99 ‘Totaal zorgpakket’, waarbij het functiebudget gelijk is aan het verantwoordingsvrijbedrag.
3. De functiebudgetperiode in het toekenningsbericht betreft de periode die van belang is voor de uitvoering van de betalingen ten laste van het aan de budgethouder verstrekte persoonsgebonden budget.
   De geldigheidsduur van de toekenning van het functiebudget moet vallen binnen de geldigheidsduur van het toegekend budget in de beschikking. In de berichten in de Wmo en Jeugdwet zijn hier geen regels op gedefinieerd. De budgetperiode van de beschikking wordt niet gebruikt bij het doen van de betalingen. Daarom is ervoor gekozen het toekenningsbericht niet af te keuren als de verschillende perioden in het toekenningsbericht niet met elkaar overeenkomen.

Wijzigen #

Als het recht op budget wijzigt, dan stuurt de budgetverstrekker een toekenningsbericht naar de betaalinstantie.

De volgende wijzigingen van een budget, of combinaties daarvan, kunnen voorkomen:

• verhogen van het functiebudget;
• verlengen van de functiebudgetperiode;
• verkorten van de functiebudgetperiode;
• verlagen van het functiebudget;
• beeindigen;
• beeindigen bij overlijden.

Duidelijk moet zijn welk functiebudget wordt gewijzigd.

Nadere afspraken over het wijzigen van een budget zijn vastgelegd in de bedrijfsregels.

Aandachtspunten bij het doorgeven van wijzigingen met het toekenningsbericht #

1. Overlap en uniciteit
   • FunctieBudget
     Er mag geen overlap ontstaan in het toekennen van persoonsgebonden budget. Een functiebudget heeft een budgetIdentificatie, de technische sleutel. De logische sleutel van het functiebudget is een persoonsgebonden budget (FunctiebudgetBedrag) verstrekt door een gemeente of zorgkantoor (Afzender), aan een client (Bsn), voor bepaalde zorg (Zorgfunctie), in een bepaalde periode (FunctiebudgetPeriode). Nadere afspraken over overlapsituaties betreffende het budget zijn vastgelegd in regels zoals gedefinieerd op het toekenningsbericht.
   • Nummer Relatie
     Als in het toekenningsbericht wijzigingen aangebracht worden op de relatiegegevens van de budgethouder moet gebruik gemaakt worden van hetzelfde nummer voor deze relatie. Dit nummer mag niet gewijzigd worden.
2. Volgordelijkheid
   Als na het verwerken van een toekenningsbericht (501) alsnog uitval plaatsvindt, dan dient contact opgenomen te worden met de verstrekker. Het is dan mogelijk de uitval te herstellen door het versturen van een nieuw toekenningsbericht (501).

Verhuizing of domeinovergang #

Als een budgethouder onder de verantwoordelijkheid van een andere budgetverstrekker valt, bijvoorbeeld vanwege een verhuizing, dan is een combinatie van administratieve handelingen vereist die nader uitgewerkt is in de casuistiek.

Budgetindexering #

De administratieve handelingen bij het jaarlijks verhogen van het budget vanwege indexering is nader uitgewerkt in de casuistiek.

Intrekken #

Als het recht op budget niet meer geldt, dan stuurt de budgetverstrekker een toekenningsbericht naar de betaalinstantie. Nadere afspraken over het intrekken van een budget zijn vastgelegd in de bedrijfsregels.

Vertegenwoordiger of ander adres van de budgethouder #

In het toekenningsbericht kan de budgetverstrekker ook gegevens meesturen van de vertegenwoordiger van de budgethouder en/of andere contactgegevens van de budgethouder. Als er wel wijzigingen zijn in deze gegevens, maar geen wijzigingen in het toegekend budget, dan moeten ook de budgetgegevens meegestuurd worden waarbij het logisch gezien de budgetidentificatie gelijk is aan de eerdere uitgegeven budgetidentificatie. Nadere afspraken over het doorgeven van contactgegevens en gegevens van de vertegenwoordiger van de budgethouder zijn vastgelegd in de bedrijfsregels.